国家医保局:今年将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点-pg游戏试玩

2023-06-13 14:03:07 作者:孙红丽 来源: 人民网
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  近日,国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在国务院政策例行吹风会上介绍,2022年开始,国家医保局依托全国统一的医保信息平台,建立反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并与公安机关积极推进线索联合查办,取得了初步成效。

  以诱导住院、虚假住院为例,不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式,收取参保人的就医凭证办理住院,参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙,再到医患合谋联合骗保,应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。

  蒋成嘉介绍,去年国家医保局通过建立“虚假住院”模型,运用大数据分析技术,仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析,发现大批可疑线索,有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下,最终查获医药机构62家,抓获犯罪嫌疑人499人,涉案金额高达1.5亿元。

  非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定,一直是社会各界关注的焦点,涉及人员广泛,环节多、链条长、跨区域作案特征明显,可以说是顽疾难除。国家医保局针对性的开发“医保药品倒卖”模型,现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索,下一步将联合公安机关开展精准打击,重点惩治倒卖医保药品的“中间商”,彻底斩断黑色“产业链”。

  此外,还开发了“重点药品监测分析”模型,对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析,如我们发现某医院工作人员长期留存患者医保卡,盗用同事工号,违规为自己和亲朋好友开药,该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为,在挽回基金损失的同时,也促进医疗机构强化内部管理,规范合理诊疗。

  针对异地就医,积极探索建立模型。如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长,且异地的次均费用远高于本地次均费用,加大了异地就医群众负担。经核实,追回违规资金并通过批评教育、整改等方式,改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象,让该医院异地就医基金使用回归正常水平,有效维护了异地就医群众的权益。

  “今年国家医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作,坚持问题导向、坚持聚焦重点、坚持协同高效,推进医保金监管能力整体跃升。”蒋成嘉说。

关键词:医保,药品,监管,欺诈,全国范围责任编辑:王岚
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