近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），意味着今年全国范围内的医保基金飞检工作全面启动。国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份，飞行检查计划在今年8月至12月完成现场检查工作，在2024年1月至3月完成后续总结工作。
《方案》明确了今年飞行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。
飞行检查将坚持问题导向，围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展检查。聚焦重点是近年来医保监管的主要工作思路。目前，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映的问题比较突出。为切实提升人民群众看病就医获得感，今年将以上3个领域作为检查重点。
今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查对象选取上分两步走，先从各省区市范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
《方案》明确，今年检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。其中针对定点医疗机构，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，drg/dip付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。