首例报道：硬皮病自体造血干细胞移植继发血友病a-pg游戏试玩

最近，比利时的langhe等在rheumatology上报道了一例自体造血干细胞移植（ahsct）治疗继发获得性血友病a的病例。

患者女性，38岁，于2008年确诊为早期弥散型系统性硬化症（ssc），抗体谱为ana（ ），斑点型和核仁型，其余不清。该病迅速进展累及皮肤和肺脏，予环磷酰胺500mg，隔周一次治疗3个月。2010年换为利妥昔单抗（每次1000mg，每3周一次）治疗。

2012年，患者由于皮肤硬化和肺间质性疾病持续进展，接受了自体造血干细胞移植（ahsct）。患者ahsct移植术后14个月接受了一次微创妇科手术，术后4周时患者出现全身瘀点瘀斑和持续阴道流血，由社区转入专科医院。实验室检查结果提示aptt＞180s，ⅷ因子水平＜1%，外周血ⅷ因子抑制物滴度持续升高。

患者诊断为：获得性血友病a。主治医生予重组活化凝血因子ⅶ止血，并予口服甲强龙（32mg/d）和静滴利妥昔单抗（每周375mg/m2，持续4周）治疗。治疗期间患者的aptt、ⅷ因子和ⅷ因子抑制物水平变化如下图所示。

患者由于肺间质性疾病出现了严重的限制性通气障碍和换气障碍（fvc 41%，vc 52%，tlc 52%，一氧化碳弥散率dlco 31%），在利妥昔单抗和激素联合治疗8个月后，进行了双肺移植手术，当时的凝血功能正常。目前，患者随访至双肺移植术后3个月，一切感觉良好，凝血功能保持正常。

获得性血友病a是由于体内产生特异自身抗体攻击ⅷ因子引起的一种出血性疾病。该病十分罕见，死亡率在9.7~33%，多继发于自身免疫性疾病（sle、ra、ssc等）、肿瘤、妊娠和药物诱导等。ssc是一种极易累及脏器的自身免疫性疾病（ad）。目前并没有单纯ssc并发获得性血友病a的报道，仅见一例抗pm和scl-70阳性的重叠综合征（多肌炎和ssc重叠）患者并发获得性血友病a。

也有报道称，原发性ad在经过ahsct治疗后可能继发ad。loh等报道了155名ad患者接受ahsct治疗后，经过8.5~30个月，有6名继发ad，而且其中2名为获得性血友病a。daikeler等研究认为接受ahsct治疗的ad患者，5年内继发ad的累积发病率为9.8%，而观察结果中有10名ssc患者继发ad，但没有1例出现获得性血友病a。总之此次为首例报道。

获得性血友病a的治疗目标是控制出血、清除ⅷ因子抑制物，最终彻底治愈。抑制物的清除首选皮质类固醇激素单用，或者联合环磷酰胺。利妥昔单抗是抗cd20单克隆抗体，属于二线用药，可以单用或与皮质类固醇激素、其他免疫抑制剂如环磷酰胺联用。多个报道认为利妥昔单抗联合免疫抑制剂治疗的完全缓解率可达61~90%，与一线方案相比，该疗法缓解时间更长。

该病案中，已经使用过皮质类固醇激素和环磷酰胺治疗，为了避免累积毒性和增强疗效，给予利妥昔单抗和甲强龙联合治疗，效果明显。

关键词：血友病a，患者，造血干细胞移植，aptt，自体，肺间质性疾病，硬皮