天坛医院癫痫联合门诊，医师和药师同时坐诊。
“药师？不就是药房窗口发药的吗？”在很多人眼中，医院里的药师似乎并没有多少“存在感”。与此相伴的现实，却是越来越多人正在为同时服用多种药物而苦恼，用药风险往往被忽视。
为扭转这一局面，北京天坛医院和北京大学第三医院尝试在部分科室推行医师-药师联合门诊，让药师从幕后走到台前，直接为患者提供药学服务。
试水
医师药师同时面对患者
用药“商量着来”
“大夫，我最近发作次数明显减少，睡眠有改善，那个开浦兰是不是可以减量？”一大早，徐小雅(化名)来到天坛医院神经内科8诊室，把发作记录表和血常规、肝功能报告单递给副主任医师刘茅茅。
“看来她吃拉莫三嗪挺管用的，这个减一减？”刘茅茅问了问身边同时出诊的副主任药师杨莉。自从2015年8月两人合作开设国内首家癫痫医师-药师联合门诊，她们已经习惯了这样“商量着来”。
“要不先看看拉莫三嗪的血药浓度？”杨莉翻了翻报告单，发现少了项关键指标。
“对，现在去查一下，等结果出来再看具体怎么减。”刘茅茅随即开出化验单，杨莉则示意徐小雅到另一张桌前继续交代用药事宜。
“考虑到您有癫痫，感冒的话，可以用氨溴索、乙酰半胱氨酸这两种化痰药，但止咳药最好别用。如果是细菌性感染，尽量不要用沙星类和硝唑类药物。”怕徐小雅记不住，杨莉边说边在纸上列出来，“至于怀孕，建议等抗癫痫药平稳以后再考虑，您长期服用抗癫痫药，补的叶酸要比一般人多出十几倍。”徐小雅连连点头，“药师参与出诊，解决了很多用药方面的困惑，心里踏实不少。”
在杨莉看来，患者的“踏实”离不开医院药学部给出的“问诊清单”，“初诊时，我们会请患者填一份基本信息调查表，十多项挨个问下来，省得有遗漏。”
新药层出不穷
药师的专业建议让决策更有把握
在北医三院，心血管内科副主任医师李蕾和主管药师董淑杰同样在为医药合作摸索经验。2016年11月，房颤抗凝联合门诊正式启动，老张成了最早的一批患者。
周一下午，老张带着心脏超声报告和凝血化验结果来复查。“心腔内血栓有明显减小，可见抗凝治疗是有效的。”董淑杰对比老张半年前的超声报告，一眼看出超声提示中的重点，对面的李蕾接过话茬，“抗凝药物要接着吃，因为目前是持续房颤，栓塞风险还在。”董淑杰叮嘱老张按之前的用法用量继续服用华法林，又询问他最近是否有瘀血、瘀斑，大小便是否正常，提醒他下次就诊时做凝血和肝肾功能检查。
“服用传统抗凝药物华法林的患者需要定期抽血监测，使抗凝指标控制在一定范围内。药物不足容易栓塞，药物过量容易出血，药师的指导可以使用药更精准。”董淑杰从抽屉里取出一本小册子，“这是我们设计的华法林用药教育手册，告诉患者平时生活中注意什么，饮食和其他药物怎么吃，也方便患者做好日常用药和化验记录。”
在传统抗凝药物之外，房颤抗凝联合门诊也在摸索新型口服抗凝药的使用技巧。“新型药物层出不穷，我们用药时也会遇到一些从未接触过的问题，药师给出的专业建议会让临床决策更有把握。”李蕾相信，在病种复杂、合并用药多的联合门诊，医和药真正得以融合。
改变
从被动后置的“挑错者”
到主动前置的“合作者”
“过去，很多中老年患者有慢性病，同时在吃心脑血管或呼吸系统方面的药，这些药跟我开的是不是冲突，有什么相互作用，我没办法掌握那么全面，药师恰恰可以补充。”对天坛医院麻醉科主任医师罗芳来说，去年11月与药师韩容合作开展的疼痛联合门诊，着实解决了不少困扰已久的难题，“有的患者觉得疗效不明显，未必是药本身不对症，很可能是吃的方法不对，处方单上只能看出一天吃几次，一次吃多少，看不出具体怎么吃，这就需要药师指导。”
对此，韩容颇有感触，“例如阿仑膦酸钠肠溶片，需要早上起床空腹的情况下先喝杯水，吃药时再用足够白水送服，吃完还不能躺下，应当保持半小时上半身直立，然后再吃其他东西，如果做不到这些，疗效会大打折扣，甚至产生明显的不良反应。”
2005年硕士毕业后，韩容便在天坛医院从事药师工作，但此前更多只是身处“幕后”，“作为临床药师，当时主要是给临床用药提供数据支持，即使是在病房配合医生解决用药问题，也往往是后置的，患者用药行为发生以后才被动干预，在医生眼中我们就是‘挑错者’。”
相比之下，韩容更喜欢走到“台前”后的变化，“药师的工作前置，可以主动参与问诊，以‘合作者’的身份帮助医生精准用药，提前避免不良反应和风险。”
期待
推动药师立法
让权责更加明晰
“我们希望通过联合门诊，让更多药师从过去提供药品为主，转变为现在提供药学服务为主。”在天坛医院，第一个医师药师联合门诊开设至今已有五年时间，药学部主任赵志刚欣慰之余，也常常感慨“人手不足”，“这些年，药师人数的增长远远比不上住院和就诊人数的增长，意味着药师比过去更加紧缺。”
“参与联合门诊，要在保证原有工作的基础上，额外拿出时间和精力。”每周四上午，杨莉都要从早上八点半一直看到中午十二点半，“中间不喝水、不‘挪窝’。”韩容也总要在周末和节假日到一线值班，“不仅要完成自己的分内工作，还要支援其他部门同事，始终处在高负荷运转。”
然而，忙碌并没能为这些药师带来多少待遇上的提升。“医改之后，推出医事服务费，但没有明确其中多少是给药师的。”赵志刚认为，药事服务费才能更好地体现药师价值，“这并不是强制，而是多一种选择，毕竟药师可以优化用药方案，减轻患者用药负担，避免不当用药带来的潜在风险。”
除了待遇，董淑杰还盼望今后能够让权、责更加明晰，“2014年我去美国学习，发现那边的房颤抗凝门诊有正式的医师-药师合作协议，明确药师可以开什么药物，承担哪些风险，什么情况下转给医师，哪些时候可以自己处理。”
这些年来，赵志刚始终致力于推动药师立法，“有法才有责、权、利，否则做与不做一个样，做多做少一个样，做好做坏一个样，缺乏规范，就会造成鱼龙混杂。”
“一些基层医院，只是一味做‘加法’，药越开越多，又没有合格的药师把关，结果滥用药物给患者的健康带来很多不利影响。”对于当前的用药乱象，赵志刚感到忧心忡忡，“老龄化越来越严重，多病种的慢病患者在用药方面问题更为突出，药物是否可以简化合并？如何分出轻重缓急？这些都需要药师开展专门的药物治理管理。”
尽管困难重重，但赵志刚依然选择继续前行，“未来三年，我们要开到11个门诊，包括联合门诊和单独的药师门诊。比如今年要开的妊娠门诊，可以针对备孕人群提供咨询，准确评估用药对妊娠的风险。还有更年期多学科门诊，除妇科医生外，同时包括药师、心理师和营养师。”